Szczecin, dnia 26 maja 2023 roku

CZĘŚĆ I

WYPEŁNIA WNIOSKUJĄCY

Zwracam się z prośbą o przyznanie statusu Członka Wspomagającego w Parlamencie Samorządu Studenckiego Politechniki Morskiej w Szczecinie.

W związku z powyższym oświadczam, co następuje:

Posiadam status studenta Politechniki Morskiej w Szczecinie,

Akceptuję treść Regulaminu Samorządu Studenckiego Politechniki Morskiej w Szczecinie.

Przyjmuję do wiadomości, że decyzja o przyznaniu członkostwa odbywa się drogą głosowania, w wyniku którego mój wniosek może zostać odrzucony.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych w zakresie działalności Parlamentu Samorządu Studenckiego, w tym udostępnianie tych danych osobom trzecim w ramach inicjatyw Parlamentu.

Jestem osobą niekaraną.

Swoją działalnością zobowiązuję się godnie reprezentować moją Uczelnię, a tym samym pracować na jej prestiż i dobre imię. Moja działalność będzie służyła dobru studentów Politechniki Morskiej w Szczecinie.

W celach proceduralnych podaję swoje dane osobowe:

Imię i nazwisko
Numer albumu
Numer telefonu
Wydział
Kierunek
Rok studiów

CZĘŚĆ II

Szczecin, dnia _ _ - _ _ - _ _ _ _ roku

WYPEŁNIA SEKRETARZ

Na podstawie § 4 ust. 5 i 6 Regulaminu Samorządu Studenckiego Politechniki Morskiej w Szczecinie stwierdza się co następuje:

☐ Parlament przyznaje Wnioskującemu status Członka Wspomagającego Parlamentu Samorządu Studenckiego Politechniki Morskiej w Szczecinie. Status wygasa w momencie zakończenia bieżącej kadencji na podstawie § 3 ust. 3 Regulaminu Samorządu Studenckiego Politechniki Morskiej w Szczecinie.

☐ Parlament odrzuca wniosek, tym samym nie przyznaje wnioskującemu statusu Członka Wspomagającego Parlamentu Samorządu Studenckiego Politechniki Morskiej w Szczecinie.

Decyzję podjęto na podstawie głosowania tajnego ( § 6 ust. 2 ). Członkowie Parlamentu oddali następujące głosy:

Za:	_______

Przeciw:	_______

Wstrzymuję się:	_______

___________________________	___________________________
Sekretarz	Przewodniczący